受　講　申　込　み　

　海技免状の更新、失効再交付講習受講お申込みの方は下記全項目をご記 入のうえ、できるだけお早めにお申し込み下さい。受信確認後、当事務所 から折り返しメールにて、受講に必要な書類、会場地図など送付御案内い たします。

免許証のコピーと証明写真はメールに添付して頂くか、 ボタンをクリックして送信して頂くこともできます。
受講希望日(例 H29/04/08)
開催都市名
 講習開始時刻 更新 失効

氏　名　(全角フリガナ) 氏　名　（漢字）
郵便番号 (例 761-0113) 住　所(含棟室名)
電話番号（半角文字） E-mail(半角文字)

免状番号　(半角数字)　号 有効期限　(例 H29/12/30) まで
本　籍　　(例 香川県) 生年月日　(例 S61/06/21) 性　　別 男 女
　 送信ボタンをクリックすると送信されます(半角カタカナは使用しないで下さい)。

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四　国　海　事　事　務　所 　　　　　　 ご送付頂く書類などはお早めにご送付下さい (更新申請の場合)
香川県高松市屋島西町2105-24-404 　1) 海技免許証のコピー ....　1 枚(ファックス又はメールでも可)
tel 087-870-0375 fax 870-0376 　2) 写真(縦4.5cm x 横3.5cm) ....　2 枚(メールでも可)
http://www.skaiji.net/ 　3) 本籍記載の住民票 ....　1 通(免状の記載事項に変更がある場合)
E-mail:ishida.s@oregano.ocn.ne.jp 　4) 申請費用 ....　11,000 円(更新申請費用)
....　19,000 円(失効申請費用)
※2023年4月1日から講習費用が値上げになりましたのでご了承ください。

【通信は暗号化されています】